Wie kann eine Rekonstruktion bei schwerem Knick-Senk-Fuß gelingen?

Über OP-Techniken und wie man langfristige Stabilität zurückgewinnen kann –
Dr. med. Tonio Gottlieb, der spezialisierte Fußchirurg aus Berlin informiert

Ein unbehandelter Knick-Senk-Fuß kann weitreichende Folgen haben – von chronischen Schmerzen über Gangbildstörungen bis hin zur dauerhaften Gelenkschädigung. Insbesondere bei ausgeprägten Deformitäten (Fehlstellungen) im Jugend- oder Erwachsenenalter stoßen konservative Maßnahmen wie Einlagen oder Physiotherapie oft an ihre Grenzen. Dann kann eine rekonstruktive Operation helfen, erstens das Fußlängsgewölbe, also die natürliche Wölbung an der Fußinnenseite, wiederherzustellen und zweitens, die biomechanische Funktion, also das Zusammenspiel von Form und Bewegung des Rückfußes langfristig zu stabilisieren.

Ein Knick-Senk-Fuß (medizinisch: Pes planovalgus) ist anhand vieler Merkmale erkennbar. Diese sind:

• ein abgeflachtes Längsgewölbe, d.h. der Bogen an der Innenseite des Fußes senkt sich ab,
• eine Valgusfehlstellung der Ferse - die Ferse kippt hierbei nach außen,
• oder auch eine Vorfuß-Abduktion, das bedeutet, dass der Vorfuß nach außen abweicht.

Weitere häufige Merkmale sind Schmerzen, schnelle Ermüdung und Überlastung der Sehnen, vor allem der Tibialis-posterior-Sehne (eine wichtige Sehne zur Fußwölbung und Stabilität).

Bei Kindern treten oft flexible Formen eines Knick-Senk-Fußes, auch Knick-Platffuß, genannt auf. Diese Knick-Senk-Fuß-Fehlstellungen lassen sich mit Einlagen und Muskeltraining in der Regel gut behandeln. Im Erwachsenenalter zeigen sich jedoch vermehrt Fehlstellungen mit Verformungen, die nicht mehr konservativ korrigierbar sind. Hinzu kommt, dass auch degenerative Veränderungen, wie Verschleiß an Sehnen, Gelenken und Knochen einen Knick-Senk-Fuß begünstigen.

Dr. med. Tonio Gottlieb, Fußspezialist in Berlin:

„Entscheidend ist nicht nur die Fehlstellung selbst, sondern ihre Ursache und das Ausmaß der strukturellen Veränderung. Nur wenn wir diese genau erfassen, kann eine OP nachhaltig helfen.”

Grundsätzlich wird mit einer OP bzw. mit einem rekonstruktiven Eingriff (z.B. Fersenbein-Ostoetomie, Miller-OP oder auch Triplearthrodese) immer die Wiederherstellung von Form und Funktion angestrebt. Die operative Rekonstruktion eines ausgeprägten Knick-Senk-Fußes verfolgt deshalb mehrere Ziele:

• Korrektur der Fersenstellung, d.h. Neutralstellung der Ferse in der Körperachse
• Aufrichtung des Längsgewölbes
• Wiederherstellung der Gelenkachsen, also die richtige Ausrichtung der Fußgelenke
• Stabilisierung von Muskulatur und Sehnenführung
• Schmerzlinderung und Verbesserung des Gangbilds
• Steigerung der Leistungsfähigkeit des Fußes

Je nach individueller Ausprägung eines Knick-Senk-Fußes werden Operationsverfahren auch kombiniert eingesetzt, um sowohl die knöchernen Strukturen (Knochen) als auch die Weichteile (Sehnen und Bänder) nachhaltig zu stabilisieren. Im nachfolgenden Abschnitt erklären wir kurz die Operationsverfahren, die für einen rekonstruktiven Eingriff angewendet werden.

Rekonstruktive Operations-Techniken bei schwerem Knick-Senk-Fuß im Überblick

1.

Zentrale Fersenbein-Osteotomie: Im Gegensatz zur Evans-Osteotomie, bei der eine Verlängerung des lateralen Fersenknochens angestrebt wird, ist die zentrale Fersenbein-Osteotomie eine dreidimensionale Korrektur. Das bedeutet: Bei diesem Eingriff wird das Fersenbein durchtrennt, das Gewölbe wird aufgerichtet, der Vorfuß wird gegenüber der Fußwurzel ausgerichtet und der Fersenbeinhöcker in seiner Position korrigiert.  

• Diese Technik wird vor allem bei starken Plattfüßen durchgeführt, bei denen die Fehlstellung noch nicht in einen starren und unbeweglichen Zustand übergegangen ist.
• Wenn ein schmerzhafter Plattfuß mit Hauptinstabilität im Rückfuß indiziert wird, ist die zentrale Fersenbein-Osteotomie in der Regel am besten geeignet.
• Zur Technik: Der Kalkaneus (Fersenbein) wird im Zentrum durchtrennt, ohne die Gelenke zu verletzen. Dann wird das Fersenbein gespreizt, so dass die oben genannten Korrekturen erfolgen können. Anschließend wird der Spalt mit einem Knochenspan (z. B. aus dem Beckenkamm) aufgefüllt.
• Das Ziel dieser OP-Technik ist die Wiederherstellung des Quer- und Längsgewölbes. Es erfolgt sowohl eine Ausrichtung des Vorfußes gegenüber der Fußwurzel als auch des Fersenbeinhöckers gegenüber der Fußwurzel.

• Die zentrale Fersenbeinosteotomie fasst all die Korrekturziele der Evans-Prozedur, der Dwyer Osteotomie und der medialisierenden Calkaneusosteotomie (MCO) zusammen.

Dr. med. Tonio Gottlieb:

„Auch im fortgeschrittenen Alter kann diese Operationstechnik sehr gute Langzeitergebnisse bringen.”

2.

Triplearthrodese: Wenn bei einem bestehenden Plattfuß sehr lange abgewartet wird, geht die bewegliche Fehlstellung in eine rigide, unbewegliche Fehlstellung über. Die Fehlstellung kann dann nicht mehr manuell bzw. konservativ durch „Geradebiegen“ korrigiert werden (redressieren).  Folglich können die Gelenke durch eine knöcherne Umstellung nicht mehr in die normale Position gebracht werden, weil sie unbeweglich sind. In diesem Fall gelingt eine Korrektur nur, wenn man die Gelenke des unteren Sprunggelenkes vollständig löst und in der idealen korrekten Position verblockt.

• Indikation: starker rigider Plattfuß
  
  
• Technik: Es wird eine Fusion des ohnehin unbeweglichen unteren Sprunggelenkes in korrigierter physiologischer Position angestrebt. Das untere Sprunggelenk, das fusioniert wird, besteht aus drei Gelenken, dem Sprungbein/Kahnbein, dem Sprungbein/Fersenbein und dem Würfelbein/Fersenbeingelenk.
  
  
• Ziel der Rekonstruktion ist die Reorientierung des Fußes in allen Ebenen. Diese erneute Orientierung sorgt für eine Steigerung der Leistungsfähigkeit sowie für eine Elimination der Schmerzen. Darüber hinaus verhindert sie die Zerstörung benachbarter Gelenke, wie z.B. das obere Sprunggelenk.

3.

Miller OP oder die Naviculocuneiforme Reorientierungsarthrodese

Diese Technik wird angewendet, wenn die Hauptinstabilität in der knöchernen Fußwurzel, im Tarsus, zu finden ist. Hypermobile Plattfüße oder auch kindliche Plattfüße können mit dieser Methode sehr gut adressiert werden.

• Indikation: Instabilität in der knöchernen Fußwurzel
• Technik: Die Ausrichtung und die operative Versteifung der nicht essenziellen Gelenke zwischen dem Kahnbein (Navikula) und den Keilbeinen (Cuneiforme) = Naviculocuneiform Arthrodese, häufige Anwendung bei juvenilen Plattfüßen und Plattfüßen mit TMT-Arthrodesen.
• Ziel: Reorientierung und Stabilisierung im Zentrum des Fußes in allen drei Ebenen (horizontal, sagittal und frontal)

4.

Weitere ergänzende Verfahren

Neben der knöchernen Ausrichtung ist die Ausbalancierung der Kräfteverhältnisse unerlässlich. Bei der operativen Rekonstruktion eines Knick-Senk-Fußes können diese ergänzenden Verfahren zum Einsatz kommen:

• Sehnentransfer: z. B. die Verlagerung der Beugesehne der Zehen, wenn die Tibialis-posterior-Sehne zerstört ist.
• Achillessehnenverlängerung: Wenn eine verkürzte Achillessehne das Abrollen einschränkt.
• Naht von Bändern: z.B. Spring-Ligament, das ist ein stabiles Band im Fuß, welches das Fersenbein und das Kahnbein miteinander verbindet und für hohe Stabilität sorgt

Eine strukturierte Nachbehandlung ist für den langfristigen Erfolg sehr wichtig. Sie könnte je nach OP-Verfahren und individueller Heilungsdauer z.B. so gestaltet sein:

Phase 1 Wundheilungsphase - 2 Wochen:

• Ruhigstellung im Gips
• Teilbelastung mit Gehhilfen
• Thromboseprophylaxe

Phase 2 Knochenheilungsphase - 6 Wochen:

• Ruhigstellung im Walker
  
  
• Teilbelastung 20 kg an Unterarmgehhilfen

• Physiotherapie zur Wiederherstellung von Beweglichkeit und Muskelkraft

Phase 3 Aufbelastung (die schrittweise Belastung) - ab  2 Monaten:

• Entwöhnung Gehhilfen und Walker
  
  
• Wiedereinstieg in Alltagsbelastung
  
  
• Sportfähigkeit: je nach Verlauf nach 3 Monaten

In der Berliner Fußchirurgie-Praxis von Dr. Gottlieb findet eine regelmäßige Physiotherapie-Sprechstunde statt. So können Sie von der Diagnose bis zur Heilung aus einer Hand betreut werden.

Die Langzeitergebnisse solcher Eingriffe sind grundsätzlich sehr stabil.
Wichtig ist, dass im Vorfeld eine sorgfältige Indikationsstellung erfolgt, dass strukturelle Fehlstellungen konsequent korrigiert wurden und dass Patient:innen die Nachbehandlung aktiv mittragen.

Bei den meisten Patienten verbessert sich das Gangbild, die Belastbarkeit, die Schmerzfreiheit und insgesamt die Lebensqualität im Alltag und im Beruf sehr deutlich.

Ein schwerer Knick-Senk-Fuß ist mehr als ein kosmetisches Fuß- oder Gangproblem – er kann die gesamte Statik des Körpers beeinflussen und dadurch auch Folgeschäden mit zusätzlichen Schmerzen an anderen Stellen im Körper entwickeln. Mit den hier vorgestellten modernen Operationsverfahren lässt sich nicht nur die Form, sondern auch die Funktion und Lebensqualität wiederherstellen und eine langfristige Fußstabilität erreichen.

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